各市、縣（市、區）醫保局，教育局，公安局，民政局，財政局，人力社保局，衛生健康委（局），國家稅務總局浙江省各市、縣（市、區）稅務局，各金融監管分（支）局：

 

　　為貫徹落實國務院辦公廳《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）文件精神，結合浙江實際，我們制定了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》，經省政府同意，現印發給你們，請結合各地實際，遵照執行。

 

　　浙江省醫療保障局      浙江省教育廳       浙江省公安廳

 

　　浙江省民政廳   浙江省財政廳   浙江省人力資源和社會保障

 

　　浙江省衛生健康委員會           國家稅務總局浙江省稅務局

 

　　國家金融監督管理總局浙江監管局

 

　　2024年12月31日

 

　　關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見

 

　　為適應人口流動和新業態發展帶來的參保需求變化，鞏固拓展我省基本醫療保險參保成果，夯實共富型多層次醫療保障制度根基，根據國務院辦公廳《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）等要求，現就健全基本醫療保險參保長效機制提出以下意見。

 

　　一、總體要求

 

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神和省委十五屆五次全會精神，堅持以人民為中心，既盡力而為，又量力而行，建立健全覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，深入實施全民參保長效機制，分類精準施策，強化激勵約束，優化參保結構，提升服務質量，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共享格局，在高質量發展中持續增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。

 

　　二、主要任務

 

　　（一）完善參保政策。切實放開放寬在常住地、就業地參加基本醫療保險的戶籍限制，全面做好在就業地參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和享受職工醫保退休人員待遇工作。

 

　　1.切實落實持居住證在常住地參保政策。推動非本地戶籍新生兒憑出生醫學證明和父母一方本地居住證參加當地城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。學齡前兒童可憑父母一方本地居住證參加當地居民醫保。鼓勵中小學生、高校學生在就讀地參加居民醫保。按規定做好孤兒、事實無人撫養兒童參保工作。超大城市、特大城市要加快推進其他居民持居住證參加居民醫保，取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參保戶籍限制。

 

　　2.省內參保人員達到法定退休年齡時，繳納職工醫保費的年限累計滿20年的，可按規定辦理退休手續后享受退休人員基本醫療保險待遇，省內視同繳費年限實行跨統籌地區互認。

 

　　3.在省內辦理職工養老退休手續的人員，如職工醫保最后參保地與養老退休地不同的，可以省內職工醫保實際繳費年限最長的參保地歸集，并按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續。在省外辦理職工養老退休的人員，如退休前職工醫保最后參保地為省內，可在最后參保地按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續，其中在省內繳費未滿10年的，可選擇一次性補繳或延期繳納至滿10年。養老保險需要延期繳納的人員，如在戶籍地有職工醫保繳費記錄的，可選擇在戶籍地或職工醫保最后參保地按規定辦理享受職工醫保退休人員待遇手續。

 

　　（二）完善籌資政策。健全居民醫保基準費率制度，執行籌資標準動態調整、籌資責任均衡分擔、醫療救助資助參保等配套機制，穩定居民參保繳費預期。

 

　　1.居民醫保繳費與統籌地區經濟社會發展水平相適應，與統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入相掛鉤，綜合基金累計結存、醫療費用增長等因素，確定具體籌資標準，合理設置財政補助和個人繳費分擔比例結構。

 

　　2.各級財政將居民醫保財政補助納入年度預算，按規定安排財政補助資金，及時撥付到位。對特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、納入低保或低邊的因病致貧人員、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難群眾等醫療救助對象參保個人繳費部分按規定給予資助。

 

　　3.落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。

 

　　（三）完善待遇政策。建立面向居民醫保參保人員連續繳費、統籌基金零報銷的激勵約束機制，有效調動參保積極性。

 

　　1.自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險可報費用限額5000元。對當年統籌基金零報銷的參保人員，次年提高大病保險可報費用限額5000元。兩項激勵累計提高總額度不超過統籌地區大病保險原封頂線的20%。參保人員發生大病報銷并使用獎勵額度后，累計零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。激勵待遇在次年1月1日調整。

 

　　2.自2025年起，除新生兒、醫療救助對象等特殊群體外，未在集中參保期參保繳費的居民，繳費未中斷的，設置參保后固定待遇等待期3個月；繳費中斷的，每多斷繳1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月。居民在參保繳費的同時，可通過補繳未參保年度保費修復變動待遇等待期，每多繳納1年，可減少1個月變動待遇等待期；其中，連續斷繳4年及以上的，可修復至等待期6個月。修復繳費標準參照當年參保地個人繳費標準，由稅務部門負責征收。跨年度、跨制度轉換參保關系，且中斷繳費4個月及以上的視為未連續參保，待遇等待期參照前述規定執行且累計計算。

 

　　3.職工醫保參保中斷3個月內轉入人員、部隊轉業（復員）轉入戶籍或取得學籍次月起3個月內人員、取得本省戶籍、居住證、全日制學籍，刑滿釋放等符合參保資格3個月內人員，因醫保關系轉移接續等原因辦理參保手續的，不設固定待遇等待期，自參保繳費次月起享受居民醫保待遇。

 

　　三、優化管理服務

 

　　（四）準確掌握參保情況。打造基本醫保“一人一檔”參保信息管理平臺，協同各方力量做好參保動員工作。

 

　　1.依托國家全民參保數據庫和各級“參保基層服務平臺”，完善基本醫保“一人一檔”參保數據庫建設。公安、民政、人社、醫保等部門協同做好數據歸集，及時掌握全省常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員、醫療救助對象以及因病致貧返貧預警人員信息變動情況，定期更新數據，實施精準幫扶。

 

　　2.發揮基層網格化管理和醫保五級經辦體系優勢，加強戶籍地與常住地的配合，共同落實參保擴面責任。逐戶調查核實人戶分離的應參保未參保人員，重點關注“漏保”“不保”現象，持續做好重復參保治理，優化新增參保登記，提升參保質量。

 

　　3.開展基本醫保全民參保集中宣傳活動。完善省、市、縣、鎮街、村社醫保協辦員隊伍建設，開展醫保進“點”、進“屏”、進“單”、進“區”、進“圈”政策宣傳。依托社會力量，發揮醫保到家宣講員、形象大使等作用，培養懂醫保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

 

　　（五）大力提升服務能力。規范統一參保管理服務，以醫保領域高效辦成一件事為支撐，推進參保服務全程通辦。

 

　　1.公安、衛健、醫保、人社部門協同做好出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理。

 

　　2.醫保、稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。

 

　　3.統一全省居民醫保集中征繳期。發揮商業銀行、豐收驛站、商業保險機構等網點作用，延伸醫保公共服務。

 

　　4.教育部門及各有關高校要為學生參保提供便利，高校后勤服務機構和內設醫療衛生機構配合屬地醫療保障部門，建立高校參保經辦服務點，做好參保宣傳服務，暢通線上參保繳費渠道，為學生參保繳費提供便捷服務。

 

　　5.醫保、金融監管部門要推動基本醫保與商業保險協同發展。健全完善個人信息授權查詢和使用機制。加快醫保商保“雙平臺一通道”建設，拓寬商業健康保險快速理賠服務，強化多層次醫療保障有序銜接。

 

　　（六）切實改善就醫體驗。持續提升醫保服務便捷性、可及性和定點醫藥機構服務規范性，不斷提高參保人員滿意度和獲得感。

 

　　1.加強定點醫藥機構管理，積極創造條件，將自愿申請且符合條件的村衛生室納入醫保定點，實行一站式結算。

 

　　2.強化基層藥品供應保障，優化醫保國談藥品配備使用政策，建立基層醫療衛生機構合理配備國家集采藥品激勵機制，加強藥品集采全流程監管，方便農村居民就近就醫用藥，更好推進分級診療。

 

　　3.加強定點醫藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，用好醫保基金，減輕群眾醫藥費用負擔。

 

　　4.大力推動醫保碼（醫保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數字化醫保服務應用。完善職工醫保個人賬戶網上購藥功能，賦能定點零售藥店為參保人員就近購藥提供便捷服務。

 

　　四、保障措施

 

　　（七）加強組織領導。各地要高度重視，建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實責任，同時防止落實目標責任“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。各有關部門要強化系統聯動，同向發力，扎實做好參保擴面工作。

 

　　（八）明確部門職責。醫保部門統籌做好參保長效機制建設，規范并合理調整有關政策，加強醫保基金收支、使用管理和參保經辦服務。教育部門加強中小學生、高校學生居民醫保參保工作協同與數據共享。公安部門配合做好參保人員信息與人口信息數據比對。財政部門按職責對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督，審核匯總編制基本醫保基金預決算草案，按規定及時落實各級財政補助資金和經費保障政策。人社、醫保、稅務等部門協同做好參保登記、保費征收和社會保險業務協同聯動，及時回傳繳費信息。衛健部門合理編制區域衛生規劃，優化醫療資源配置，加強醫療機構行為監管，協同推動醫療費用增速與經濟社會發展水平、醫保基金運行和群眾承受能力相適應。民政、醫保等部門積極動員，引導社會力量參與醫療救助相關活動。金融監管部門積極推動商業保險協同發展，支持醫保商保“雙平臺一通道”建設，完善多層次醫療保障體系。

 

　　（九）推進信息共享。各有關部門與醫保部門要在符合數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，依托大數據平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等的有關信息。

 

　　本實施意見自2025年4月1日起施行，國家有新規定的，從其規定。