4008-766-761
江西省國家醫保談判藥品“雙通道”管理辦法
各設區市醫保局、衛生健康委、市場監管局，各有關單位：
為進一步提升國家醫保談判藥品供應保障水平，更好地保障我省參保人員利益，提高國家醫保談判藥品的可及性，維護醫保基金安全，根據有關政策要求，我們修訂了《江西省國家醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
江西省醫療保障局 江西省衛生健康委員會
江西省藥品監督管理局
2025年3月14日
（此件主動公開）
江西省國家醫保談判藥品“雙通道”管理辦法
為深入貫徹落實《國家醫療保障局 國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）等有關文件精神，確保國家醫保談判藥品（以下簡稱國談藥）順利落地，進一步提升國談藥供應保障水平，更好地保障我省參保人員利益，提高國談藥的可及性，維護醫保基金安全，根據《江西省醫療保障局關于印發<江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法><江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法>的通知》（贛醫保字〔2023〕25號）（以下簡稱《25號文》），制定本辦法。
第一章 總 則
“雙通道”是指省域范圍內通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足國談藥供應保障、臨床使用并同步納入醫保支付的機制。“雙通道”國談藥（以下稱“雙通道”藥品）的保障對象為全省參加基本醫保并正常享受醫保待遇、經診斷需要使用“雙通道”藥品，且符合其法定使用和限定支付范圍的人員。
第一條 省級醫保行政部門負責建立健全全省“雙通道”藥品管理機制，規范“雙通道”藥品目錄、醫保待遇、備案材料等工作，加強對各地執行“雙通道”政策的指導和監督管理。各統籌區醫保部門要嚴格執行“雙通道”相關政策，不得自行調整。
第二條 省級醫保行政部門綜合考慮藥品臨床價值、患者合理的用藥需求和醫保基金可承受等因素，堅持保基本和中西藥并重，通過相關程序組織專家論證后按規定確定“雙通道”藥品目錄。
（一）根據國家醫保藥品目錄的更新（以下簡稱新版藥品目錄），省級醫保行政部門及時更新我省“雙通道”藥品目錄，執行統一的國家醫保信息業務編碼，并動態更新。
（二）將國談藥分為三個類別進行管理。其中：使用周期較長、療程費用較高（以當年我省城鄉居民大病保險起付線標準為基準，以下簡稱基準線）的國談藥，即療程費用高于基準線或獲得國家藥品主管部門新藥證書但療程費用低于基準線的國談藥，納入“雙通道”A類藥品管理；臨床價值高、患者急需、替代性不高、用藥人群特定（重特大疾病或傳染病應急需要等）且療程費用低于基準線的國談藥，納入“雙通道”B類藥品管理；對受行業主管部門政策規定限制不能或不宜在藥店銷售或易濫用易導致醫保基金支出不可控的國談藥為C類管理，不納入“雙通道”管理范圍。
（三）充分考慮到參保患者用藥延續性和待遇穩定性，原則上不以國談藥轉為常規目錄管理為由將其調出“雙通道”和單獨支付范圍，繼續延續“雙通道”政策。
（四）經同通用名下的所有藥品生產企業自主申請，按規定將該藥品退出“雙通道”管理。
（五）被國家醫保局調出《基本醫療保險藥品目錄》的國談藥，不納入醫保基金支付范圍，退出“雙通道”管理。
（六）省級醫保行政部門根據“雙通道”藥品使用周期、療程費用、限定支付范圍等變更情況，按年度對我省“雙通道”藥品分類結果及備案材料清單進行動態調整工作。
第三條 “ 雙通道”藥品實行定點醫療機構（以下稱“雙通道”定點醫療機構）、定點責任醫師（以下稱責任醫師）、定點零售藥店（以下稱“雙通道”定點零售藥店）的“雙通道三定管理”，并在全省范圍內互認。
（一）設區市醫保部門為“雙通道三定管理”全省互認的主體，本著適度競爭、有進有出、動態平衡的原則，“雙通道”定點醫藥機構實行總量控制、布局合理、擇優遴選、動態管理機制。
（二）各統籌區醫保經辦機構按省醫保中心統一制定的政務服務事項清單（含申報表格模版及所需佐證材料）要求，負責落實“雙通道”藥品相關政策實施，開展“雙通道”定點醫藥機構（即“雙通道”定點醫療機構和零售藥店）遴選和醫保服務補充協議簽訂工作。
（三）各級醫保經辦機構要將“雙通道”藥品供應保障情況納入“雙通道”定點醫藥機構協議管理范圍，將“雙通道”藥品的備藥率、使用率等與“雙通道”定點醫藥機構的基金支付掛鉤。“雙通道”藥品的冷鏈品種，需做到“進、銷、存”全鏈條實時監控。“雙通道”藥品其它品種的“進、銷、存”，亦需做到實時監控。并進行審核、監督和管理，按規定結算，以及承擔相關的統計監測、信息報送等工作。
第四條 各級醫保部門要完善醫保信息管理系統功能，優先將“雙通道”定點醫藥機構納入省內異地就醫管理，并在醫保信息系統中完善全省“雙通道”定點醫藥機構、責任醫師信息，逐步實現省內異地“雙通道”藥品直接結算。
第五條 國談藥按通用名（含國談藥及其仿制藥或生物類似藥）實行醫保乙類或“雙通道”單獨支付管理。
（一）“雙通道”藥品，執行單獨支付政策。
（二）未納入“雙通道”管理的國談藥，按醫保乙類藥品管理。
第六條 “雙通道”定點醫療機構在使用“雙通道”藥品按“雙通道”待遇結算時，需實行診斷、評估、購藥、治療、結算等全過程管理。完善“雙通道”藥品用藥指南和規范，嚴格執行法定使用和醫保限定支付范圍，規范診療行為，促進合理用藥，確保醫保基金合理支出。建立“雙通道”藥品流轉處方的監控制度和投訴舉報受理制度，定期開展“雙通道”藥品處方點評。在參保人員病情無明確變化時，“雙通道”藥品備案信息原則上一次備案，長期有效，并與當年醫保結算年度同步。
第七條 參保人員就醫購藥實行實名制管理。參保人員因病情需要使用“雙通道”藥品時，由“雙通道”定點醫療機構相關專業科室提出建議，指導參保人員按要求填寫《江西省醫療保險“雙通道”藥品使用申請及評估表》，提供臨床診斷依據，提出治療用藥方案，交本醫療機構醫保辦審核，醫保辦審核后將結果告知參保人員并反饋給科室責任醫師，同時將符合條件的人員名單登記在冊，定點醫療機構將佐證資料掃描上傳至全省醫療保障信息平臺，并通過全省醫療保障信息平臺公共服務子系統或定點接口備案，將備案人相關信息線上傳遞至經辦機構備案。
第二章 待遇支付
第八條 “雙通道”藥品執行統一的醫保支付標準，基金和參保人員按險種按一定比例分擔。對于實際市場價格超出醫保支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格按規定報銷。同通用名藥品有多家企業生產的，“雙通道”定點醫藥機構優先配備價格不高于醫保支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。
（一）“雙通道”定點醫藥機構藥品分擔比例。
1.職工醫保參保人員，對“雙通道”A類藥品，由醫保統籌基金報銷70%，參保人員負擔30%；對“雙通道”B類藥品，由參保人員先行自付10%后，再由醫保統籌基金報銷70%，參保人員負擔30%。
2.城鄉居民參保人員，對“雙通道”A類藥品，由醫保統籌基金報銷60%，參保人員負擔40%；對“雙通道”B類藥品，由參保人員先行自付10%后，再由醫保統籌基金報銷60%，參保人員負擔40%。
（二）參保人員在定點醫療機構住院期間使用“雙通道”藥品如不執行上述條款的，按醫保乙類藥品報銷，即在政策范圍內個人先行自付10%后，再按醫療機構級別分別享受不同報銷政策，其中：職工醫保參保人員住院期間發生的符合規定的費用按一級及以下醫療機構95%、二級醫療機構90%、三級醫療機構85%的報銷比例執行；居民醫保參保人員住院期間發生的符合規定的費用按一級及以下醫療機構90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構60%的報銷比例執行（部分統籌地區如待遇支付政策與上述不符的，逐步過渡到上述支付政策）。
（三）門診慢特病參保人員在定點醫療機構使用國談藥（“雙通道”藥品）發生的符合規定的醫療費用，報銷比例按上述第二款執行；在“雙通道”定點零售藥店使用“雙通道”藥品發生的符合規定的醫療費用，按上述第一款執行。
（四）職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診使用“雙通道”藥品如不執行上述條款的，可按門診統籌政策，具體為：按醫保乙類藥品報銷，即在政策范圍內先行自付10%后，一個自然年度內起付線為300元，在職參保人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的報銷比例分別為65%、60%、55%；退休參保人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的報銷比例分別為70%、65%、60%。定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫療機構支付比例執行。在職人員年度支付限額為2000元，退休人員為3000元。
（五）推進“雙通道”藥品在“雙通道”定點醫藥機構一站式結算。
第九條 參保人員在定點醫療機構住院期間使用國談藥，當醫保報銷政策多種交叉時，待遇支付按就高原則執行。
第十條 參保人員憑責任醫師處方或醫囑，在“雙通道”定點醫藥機構購買“雙通道”藥品費用按以上規定納入醫保統籌基金報銷。
（一）“雙通道”藥品費用與基本醫保、大病保險基金最高支付限額合并計算。
（二）“雙通道”藥品費用符合大病保險、醫療救助和其他補充醫療保險以及異地就醫和異地安置政策的，執行我省基本醫保、大病保險、醫療救助和其他補充醫療保險以及異地就醫和異地安置相關政策規定。
（三） 參保人員“雙通道”藥品費用經基本醫保、大病保險和醫療救助等按規定報銷后，個人負擔部分可用個人賬戶或共濟賬戶支付。個人賬戶不足或無個人賬戶的，由個人現金支付。
第十一條 參保人員符合“雙通道三定管理”條件，在“雙通道”藥品使用備案前發生的首次“雙通道”藥品費用（在一個住院周期內因同一病種連續使用“雙通道”藥品的費用，可視為首次“雙通道”藥品費用），按“雙通道”藥品使用備案后的時間錄入醫保統籌基金報銷。
第十二條 出現異地就醫需緊急購藥等特殊情況，允許零星補報參保人員在“雙通道”藥品備案前一個治療周期內（含一個住院周期內）因同一病種連續使用的該藥品費用。參保人員因一時無法直接結算或異地就醫等情況下，需要報銷“雙通道”藥品費用的，可根據正常零星報銷和我省異地就醫政策所需材料要求，到參保地經辦機構申請零星報銷。醫保經辦機構工作人員或者授權的定點醫藥機構受理申請人（委托人）提交的申請材料，確認其是否屬于受理范圍、材料是否齊全。
參保人員跨省異地“雙通道”藥品零星報銷費用，實施我省“雙通道”藥品名單通用名管理。在進行相關信息比對后，按我省“雙通道”藥品醫保支付標準結算。若無對應品種的，對應通用名和規格相同的醫保支付標準最低品種予以支付。
第十三條 參保人員在“雙通道”定點醫藥機構發生的“雙通道”藥品費用，符合以下條件之一的，醫保統籌基金不予支付：
（一）在“雙通道”藥品納入醫保基金支付范圍執行之日前發生的；
（二）未經責任醫師評估的參保患者所使用或評估參保人員病情變化不符合“雙通道”藥品使用條件的；
（三）非責任醫師開具處方所發生的；
（四）超出醫保最高支付標準部分的；
（五）超出法定使用和醫保限定支付范圍發生的；
（六）參保人員需要重新申請更換“雙通道”藥品的，原申請的“雙通道”藥品不予支付；
（七）發生過度診療、人證不符、虛假診治等違規行為涉及的；
（八）超出“雙通道”藥品名單中療程、用量明確要求的；
（九）涉及使用藥品生產企業或者慈善組織無償提供的“雙通道”藥品的。
根據以上情況，“雙通道”定點醫療機構醫保管理部門，應按要求將《江西省醫療保險“雙通道”藥品使用終止表》通過我省醫療保障信息系統平臺（直連或HIS接口）反饋備案地所在的經辦機構，由經辦機構在信息系統中準確標識。
第十四條 參保人員在省內非“雙通道”定點醫藥機構發生的“雙通道”藥品費用，醫保統籌基金不按“雙通道”政策報銷。
第十五條 “雙通道”藥品醫保待遇，將根據國家相關政策、醫保基金收支運行情況等因素適時調整。
第三章 “雙通道”管理
第十六條 各設區市醫療保障局要高度重視加強對推進醫保電子處方中心聯通對接工作的組織領導，壓實醫保經辦機構落地執行責任，指導、督促轄區內“雙通道”定點醫藥機構、二星級及以上定點醫療機構、三星級及以上定點零售藥店，于2025年3月底前完成醫保電子處方中心接口對接并通過驗收。
第十七條 各設區市醫保經辦機構按照方便患者和總數適當控制相結合的原則，對轄區范圍內申報“雙通道”資質的定點醫藥機構組織實施評估準入工作。原則上，設區市市區范圍內擇優遴選“雙通道”定點醫藥機構不少于2家，設區市的縣（市、區）域內擇優遴選1-2家，評估結果報同級醫療保障行政部門備案，經所在設區市醫保局官網公布后執行，同時報省醫保基金管理中心定期匯總、更新。
第十八條 定點醫藥機構可自愿向所在統籌區醫保部門申請“雙通道”定點醫藥機構（在昌定點醫療機構統一向南昌市醫保部門申請）。既往已開通“雙通道”醫療保障服務的定點醫藥機構，設置過渡期至2025年12月底前，過渡期內繼續保留原有“雙通道”定點醫藥機構協議管理；對過渡期滿不能達到本條款要求的，由所在統籌區醫保部門解除其雙通道定點醫藥機構協議管理。新增申請“雙通道”定點醫藥機構應符合《25號文》有關要求，還要滿足以下條件：
（一）簽訂協議管理三年以上（含三年）且在協議管理有效期內的定點醫藥機構，能夠提供“雙通道”藥品的供應保障；年度定點醫療機構績效考核分級管理評估結果應為三星級以上（含三星級），定點零售藥店績效考核分級管理評估結果應為四星級以上（含四星級）。已參與信用評價管理的定點醫藥機構，其評級結果須為B級及以上等級。
（二）定點醫藥機構應嚴格執行《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》等法律法規，近三年內在醫療保障方面未發現欺詐騙保行為。
（三）定點醫藥機構承諾嚴格執行并及時動態維護國家醫保信息業務編碼標準，實現醫保電子憑證、移動支付、醫保電子處方流轉功能的應用，醫保、醫藥機構信息系統聯通，完成接口改造，確保網絡聯通正常，數據傳輸準確。
（四）定點醫藥機構銷售的國談藥價格承諾不得高于該藥品的醫保支付標準。確保“雙通道”藥品的供應保障。
（五）定點醫藥機構按照有關要求建立藥品電子追溯系統，實現全流程可追溯，確保藥品質量安全，并做好記錄存檔備查。
（六）加強“雙通道”藥品使用管理和政策宣傳，為每位備案的參保人員建立個人檔案，完整記錄其“雙通道”藥品使用信息。
（七）定點零售藥店其《藥品經營許可證》應具備“生物制品”經營范圍。與相關“雙通道”定點醫療機構簽訂冷鏈運輸配送協議。具有與經營冷鏈藥品規模相適應的儲存、配送設施設備，具備完善的冷鏈質量管理體系，配備專用的防火防潮等安全設施，冷鏈管理全過程有記錄、可追溯；應使用一體化的醫保結算和進銷存系統，實時上傳門診慢特病結算信息及藥品入庫、銷售、庫存等相關記錄。“雙通道”藥品的注射制劑，應當由“雙通道”定點零售藥店安全、及時地配送至參保人員就診的“雙通道”定點醫療機構。
（八）“雙通道”藥店要至少配備2名注冊在藥店并參加基本醫療保險的執業藥師。
第十九條 夯實“雙通道”定點醫療機構作為“雙通道”藥品臨床合理使用第一責任人的主體責任，應建立院內“雙通道”藥品配備與醫保藥品目錄調整聯動機制，應在《新版藥品目錄》公布執行3個月內，根據臨床用藥需求，及時召開藥事會，開設“雙通道”藥品進院審批綠色通道，并將藥事會及“雙通道”藥品配備情況反饋至屬地醫保部門，實現“應采盡采、應配盡配”。
“雙通道”定點醫療機構應保障“雙通道”藥品的供應，不得以醫保總額控制、藥占比、次均費用、DRG/DIP支付方式改革、用藥目錄品種限制、藥事委員會評審、已納入單行支付管理等為由，影響“雙通道”藥品的進院落地、配備使用。
第二十條 責任醫師由“雙通道”定點醫療機構按要求遴選，審核確定后報所在設區市醫保經辦機構，評估結果報同級醫療保障行政部門備案，經所在設區市醫保局官網公布后執行。省醫保基金管理中心定期匯總、更新。醫保信息系統支持的情況下，參保人員可以按“雙通道三定管理”要求備案兩名責任醫師。
第二十一條 責任醫師需滿足以下條件：
（一）原則上具有與疾病相關專業的中級以上（含中級）專業技術職務任職資格；
（二）完成貫徹執行國家醫保局醫保信息業務編碼標準工作；
（三）承諾嚴格按照“雙通道”藥品法定使用和限定支付范圍開具處方，承諾不得要求或誘導患者到指定藥店購藥。
第二十二條 參保人員住院期間，需使用“雙通道”藥品但該院無法供應的，可按院外購藥規定到備案的“雙通道”定點零售藥店結算取藥使用（待遇支付按第八條第（一）款執行）。參保人員因特殊原因無法親自取藥、須委托代理人取藥的，須提供本人和代理人的有效身份證件，并登記相應信息。
第四章 處方流轉管理
第二十三條 省級醫保行政部門依托全國統一的醫保信息系統，按照國家標準，統一部署全省醫保電子處方中心。省醫保信息平臺承建單位進行技術支持，實現“雙通道”定點醫療機構責任醫師、藥師和定點零售藥店藥師、參保人員等數據信息在醫保電子處方中心有效對接互聯互通，不斷優化責任醫師醫保電子處方開具、藥師在線審核、藥店藥師調配核對和藥品配送等流程，實現“雙通道”藥品醫保電子處方順暢流轉。推進藥學服務與互聯網診療深度融合。全省醫療保障信息平臺完整保留參保人員在我省“雙通道”定點醫療機構的診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。各統籌區醫保部門指導和督促雙通道定點醫藥機構按要求及時完成處方流轉專用接口改造。
第二十四條 各設區市醫保部門要督促指導轄區內“雙通道”定點醫療機構按照有關要求和協議約定配備“雙通道”藥品，暫時無法配置但參保人員診療確需使用的“雙通道”藥品，省內“雙通道”定點醫療機構應當通過醫保電子處方中心為參保人提供外配處方服務并加強管理。支持將醫保電子處方打印成紙質處方，方便老年人等確有需求的參保人持紙質處方前往“雙通道”定點零售藥店購藥報銷。外配的紙質醫保電子處方應經責任醫師簽名、本院藥師審方并加蓋業務專用章后有效。實現醫保電子處方流轉的“雙通道”定點醫療機構，應經醫院責任醫師開方、藥師審方后將電子處方上傳至醫保信息系統，“雙通道”定點零售藥店接受醫保電子處方（含打印的醫保電子處方）經藥店藥師審方后，為參保患者調劑“雙通道”藥品。
第二十五條 “雙通道”定點零售藥店應從醫保電子處方中心獲取處方（含打印的醫保電子處方）；“雙通道”定點零售藥店為參保人員配藥時，應核對參保人員身份，查看參保人員歷史用藥記錄和《江西省醫療保險“雙通道”藥品使用申請及評估表》，留存“雙通道”定點醫療機構醫保電子處方（含2025年1月1日前的“雙通道”藥品紙質處方），并做好登記工作，妥善保存參保人員每次購藥記錄備查，確保醫保基金合理支出。
第五章 監督管理
第二十六條 各統籌區醫保部門要加強智能監控，加強用藥行為涉及的實名管理、待遇準入、復查評估、醫保支付、責任醫師、電子流轉處方管理等全流程監管，并根據國談藥談判和醫保藥品目錄調整情況，及時進行系統更新維護。強化用藥合理性和費用審核，完善細化醫保用藥審核規則。
第二十七條 各統籌區醫保部門要依職責加強對“雙通道”藥品配備、使用和醫保支付情況的統計分析和監測。對“雙通道”定點醫藥機構因長期不配備或配備品種明顯減少、“雙通道”藥品儲備達不到需求，導致參保人員無法購藥，經調查核實年度累計達1次的，要進行提示；年度累計達2次的，要進行約談、限期整改，中止其醫保基金結算；年度累計達3次及以上且整改不到位的，終止其“雙通道”定點醫藥機構協議。
第二十八條 各統籌區醫保部門要對省內、跨省異地就醫使用“雙通道”藥品頻次較高參保人員的費用加強監測。
第二十九條 各統籌區醫保部門要強化醫保基金監管。定期開展監督檢查，嚴厲打擊“雙通道”藥品使用中套取、騙取醫保基金的行為。
第三十條 對監督檢查過程中發現的“雙通道”定點醫藥機構、責任醫師、參保人員的問題和違規行為，經查實的，按《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》和《25號文》有關條款規定處理。
第六章 附 則
第三十一條 原“江西省特殊藥品”（以下稱原江西特藥）品種原則上納入“雙通道”管理。原江西特藥在不增加參保人員個人藥品負擔費用的基礎上，逐步與“雙通道”藥品報銷政策相銜接。參保人員現使用的原江西特藥已被納入“雙通道”管理的，如該參保人員已通過原江西特藥申請評估的，不再重復申報，默認為新的“雙通道”藥品用藥資格。
第三十二條 本辦法印發后，自執行之日起，原《江西省雙通道談判藥品管理暫行辦法》同時廢止。
第三十三條 本辦法由江西省醫療保障局、江西省衛生健康委員會、江西省藥品監督管理局依各自職責負責解釋。
第三十四條 本辦法自印發之日起實施。
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