11月25日，國家醫保局、財政部聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日起正式施行。

 

　　據《獎勵辦法》，滿足舉報相關條件的舉報人最高可獲得20萬元的獎勵金。這相比此前10萬元的獎勵金有了大幅提高。

 

　　繼24日發布關于《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》之后，國家醫保局再度發布《獎勵辦法》，傳遞出非常強烈的監管信號。

 

　　隨著“三醫聯動”深入，審評審批改革、醫保支付調整、合理用藥監管逐步完善，合力保障公眾用藥安全。針對醫藥領域重大違法違規行為，凝聚社會力量，鼓勵公眾舉報，無疑是推動社會共治的重要舉措。

 

　　獎金上調、兌付便捷

 

　　社會力量再度集結！

 

　　此次發布的《獎勵辦法》是對2018年《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱“原《獎勵辦法》”）的修訂。

 

　　《獎勵辦法》作為《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規定了舉報獎勵制度的目的依據、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發放、領取、兌付、收回等內容，同時也充分體現了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監督等方面的考慮。

 

　　其中明確提到，把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監督。

 

　　此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫保局專門在國家醫療保障信息平臺開發運用了舉報投訴管理系統，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導各地醫保部門按時、足額發放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

 

　　長期以來，國家醫保局始終把維護醫保基金安全作為首要任務，不斷探索創新基金監管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監管。

 

　　2018年11月，國家醫保局會同財政部聯合印發了原《獎勵辦法》，初步建立起對舉報欺詐騙取醫療保障基金違法行為進行獎勵的制度，旨在進一步發動社會力量參與違法違規行為監督，共同維護醫保基金安全。

 

　　原《獎勵辦法》在發動社會力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發揮了重要作用。今年4月，同濟醫院騙保案震驚業內。據國家醫保局透露，該事件就是根據舉報線索查出的。毫無疑問，醫保監管依據舉報線索，重拳打擊違法違規行為，是優化行業生態，完善全鏈條監管的舉措。

 

　　目前，全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團均建立了相應舉報獎勵制度，促進了政府監管和社會監督的良性互動，營造了基金監管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監督意識不斷提升，積極參與醫保基金監管，各地舉報獎勵人次、獎勵發放金額、查處違規金額逐年增加，社會監督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省（區、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據相關群眾舉報線索查實并追回醫保違規金額1.58億元。

 

　　事實上，中國醫藥行業的合規壓力已經到了前所未有的程度。無論是對于下游的醫療機構，還是上游的制藥企業，重視違法違規線索舉報，已經成為嚴厲打擊商業賄賂的抓手。

 

　　“飛檢”“舉報”多線出擊

 

　　違法違規將無所遁形

 

　　長期以來，違法違規使用醫療保障基金行為花樣頻出，嚴重侵害了人民群眾的合法權益，破壞了醫保基金的正常運行，造成了惡劣的社會影響。

 

　　11月，國家醫保局曝光臺發布了2022年第四期典型案件。截至目前，2022年國家醫保局共曝光了53起典型案件。重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目和藥品耗材進銷……上述醫療機構違法違規行為造成了醫保基金損失，破壞了定點醫療機構的形象，在社會上產生了不良影響。

 

　　2022年4月，天津市醫療保障局在對醫療機構醫保基金使用專項檢查中發現，天津安捷醫院有限公司涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在重復收費、串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規行為，涉及違法違規使用醫保基金511596.55元。

 

　　2021年5月，海南省海口市醫療保障局在醫保基金使用日常監督中發現，海口市婦幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規使用醫保基金。經核實，該院存在違規收取低值醫療耗材費、虛計費用、過度開展診療項目、重復收費、分解收費等問題，涉及違規金額共計2178461.50元。

 

　　2021年6月，四川省醫療保障局對遂寧市射洪市中醫院醫保基金使用情況開展檢查。經核實，該院存在分解項目收費、重復收費、串換診療項目等違規違約問題，涉及違規使用醫保基金3762110.71元。

 

　　……

 

　　自去年5月1日首部醫保領域的監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施以來，國家衛健委、國家醫保局、國家藥監局等有關部門持續加大監管力度，有力震懾了行賄、醫保騙保、帶金銷售等違法違規行為。

 

　　此次《獎勵辦法》的發布，意味著醫保基金監管將聯合群眾力量進一步得到強化。業內看來，醫保監管部門打擊騙保的舉措都將進入常態化、持續化。

 

　　醫保制度的改革和完善是不可阻擋的大趨勢，“三醫聯動”步伐加快，未來藥事服務、藥品采購（配送、銷售）等增值性服務與醫保、醫院（醫生）將形成全新的互動關系。

 

　　無論是院內還是院外，回歸醫療服務市場的核心價值與產業初心，主動控制醫療費用的不合理增長，嚴格執行醫保政策，促進醫保基金的合理使用，合法合規才是健康發展的最優解。