2022國家醫保基金飛行檢查日前正式啟動。虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥，種種不合理不合規的診療，增加了患者看病的負擔，還侵蝕了國家醫保基金。鑒于此，近年來，“三醫聯動”改革、飛行檢查、“回頭看”，從藥品前端到使用再到事后監管，醫療領域反腐行動持續擴大。

 

　　業內人士表示，今年以來相關部門加大監管力度，有力震懾了行賄腐敗、醫保騙保、帶金銷售等違法違規行為。醫療衛生領域部分人員利用職權之便，在崗位調整、職務晉升、藥械銷售、工程項目承攬等方面為他人謀取利益的行為，已經成為新時期監管部門重拳打擊的“醫療腐敗頑疾”。

 

 

　　7月8日，國家醫保基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這意味著，2022年度全國醫保基金飛行檢查正式啟動。據悉，此次黑龍江檢查組飛行檢查將持續10天左右，對2家醫療機構中納入醫保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫用耗材（骨科、心內科）使用等情況開展檢查，對通過偽造醫學文書、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金的行為進行嚴厲打擊。

 

　　國家醫保局黨組成員、副局長顏清輝表示，飛行檢查已成為醫保領域行之有效的監管手段，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢，深度凈化基金運行環境起到了重要推動作用。下一步進一步發揮飛行檢查的震懾作用和示范效應，推動醫保基金監督管理水平提升。

 

　　據悉，此次飛行檢查將覆蓋全國31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團的醫保基金。此外，飛檢還將重點檢查基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

 

　　國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉表示，大型公立醫療機構分解住院、過度診療、拆分收費、重復收費等行為仍未肅清，基層醫療機構掛床住院、虛假治療、超限用藥等情況普遍存在。各種新興的騙保手段不斷涌現，如定點醫療機構與耗材供應商內外勾結，“套標”使用耗材進行聯合騙保；又如，醫院各部門偽造耗材供應商銷售清單、發票、手術記錄等協同騙保。

 

　　根據國家醫療保障局發布2021年度醫保基金飛行檢查報告顯示，對全國29個省份的68家定點醫療機構（三級醫院29家、二級醫院15家、一級醫院22家、醫養結合機構2家）檢查，發現涉嫌違法違規使用醫保基金5.03億元。

 

　　其中，重復收費、超標準收費、分解項目收費問題最多，被檢查的68家定點醫療機構中59家存在此類問題，涉嫌違法違規金額1.5億余元，占涉嫌違法違規總金額的30%。

 

 

　　近日，中紀委刊發《糾治醫療腐敗頑疾》一文指出，與以往收受紅包等方式相比，在醫藥購銷環節做手腳、拿回扣的形式更為隱秘。而在醫療器械設備、耗材采購上攫取私利，醫院多付的成本最終會轉嫁給患者，加重了患者就醫負擔，侵害了群眾切身利益。

 

　　中紀委文章中指出，藥品“回扣式”銷售是個公開的秘密，部分醫藥商每隔一段時間會派專人來醫院，給醫生、科室負責人、相關分管領導送信封裝好的現金，金額根據受賄者職務從幾萬到十幾萬不等。而且他們一般混在患者隊伍里面，很難被辨別出來，因而監管也成了難題。

 

　　而在實際操作中，瓜分醫藥購銷回扣這塊“蛋糕”的利益群體，遠不止臨床業務醫生和相關負責人。此外，從業務部門到綜合部門，醫藥購銷領域的腐敗利益鏈條較長，往往“查處一個帶出一串”。“關鍵少數”把醫院管理權異化為謀取私利的工具，成為醫藥企業的“主攻對象”。

 

　　究其原因，與其他行業相比，醫療行業由于專業性很強，信息不對稱的情況更為明顯。部分醫生通過比患者擁有更多疾病信息的優勢，提供昂貴而不必要的醫療服務，甚至以多種方式套取醫保資金，侵吞群眾的“救命錢”。

 

　　黎川縣紀委監委駐縣衛健委紀檢監察組組長全新敏表示，這些“套路”多表現為：量身定做“假病歷”，通過掛床住院、虛記醫療服務費用套取醫保基金；擅自篡改病種，把不能補償的病種改為補償范圍內的病種，“違規”住院；故意把病情講得非常嚴重，開大處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術改成大手術等。

 

 

　　今年5月，國家醫保局宣布，全國統一的醫保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，為13.6億參保人提供醫保服務。平臺可實現醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。

 

　　國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君表示，全國統一的醫保信息平臺建成后，將加快實現全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”，便于數據在全國范圍互認、流轉、共享，促進省際間價格信息互聯互通、更加透明。

 

　　大數據下，通過線上采購，公立醫療機構采購藥品從藥企掛網到產品進院，以及臨床使用和醫院回款全過程信息會、數據化，有利于主管部門監測醫院用量、藥品價格、產品供應、貨款結算，不僅有利于開展藥品帶量采購，規范公立醫院臨床用藥，甚至可以從中發現醫保支付是否存在問題。

 

　　值得注意的是，此次飛檢就將加大對數據分析力度。根據飛檢實施方案，增加第三方機構人員負責數據篩查分析等工作。結合檢查重點，提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。

 

　　業內人士表示，大數據下的醫療機構，雖然不是完全透明，但能通過歷史、區域對比看出差異，找到問題。同時，數據積累下，小問題也會被放大，違規的隱秘性將大幅度降低。

 

　　大數據應用將更為廣泛。據悉，目前已有地方上線“合理用藥在線審方系統”，對于門急診處方及住院醫囑，智能審核單個處方或住院醫囑，只需0.2秒，不適宜的處方或醫囑在醫師開具的同時即被攔截提醒。

 

　　根據江蘇省常熟市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組相關負責人介紹，為確保審核的準確性和科學性，智能審核只是為進一步的專業評估提供了基礎，衛健委邀請專家針對發現的不適宜處方醫囑在適應癥、用法用量等方面進行規范性和合理性點評。此后，專家組在嚴謹評估基礎上將匯總出的不合理處方提交給市衛健委，作為對醫師進行不良執業行為記分的依據。截至目前，已有32名有不良執業行為的醫師被記分。