5月17日，中共中央紀律檢查委員會官方網站發布《新聞故事|嚴查超量藥品套醫保》，文章內容顯示，通過調取藥品“進銷存”臺賬與醫保刷卡記錄數據，發現部分醫務人員違規套取醫保基金的行為，作為典型案件予以曝光。

 

　　事實上，今年以來中共中央紀律檢查委員會官方網站已經多次發文，明確打擊醫藥腐敗、嚴管醫保違法違規行為：5月16日，《深夜警鈴牽出“衡南社保基金案”——斬斷伸向百姓養老錢的黑手》，《深入整治群眾身邊腐敗和不正之風——舉一反三靶向糾治民生痛點》；5月13日，《廣西：糾治醫療衛生領域腐敗和作風問題》；2月28日，《深度關注|讓行賄者寸步難行》……一系列大案要案彰顯了國家守住老百姓救命錢的監管“紅線”。

 

　　近幾個月來，醫藥衛生系統加大對行賄腐敗、醫保騙保、帶金銷售行為的監管。業內分析認為，以往帶金銷售的主要對象，諸如醫療機構管理者、科室主任、藥品/器械采購負責人，如今已經成為監管聚焦的主要群體，面對新時期政策高壓態勢，醫藥企業必須思考規范營銷行為，構建合規商務體系，傳統粗暴的“帶金銷售”模式必將土崩瓦解。

 

 

　　隨著國家對于藥品器械合規監管力度逐步趨嚴，醫療領域的反腐行動也持續擴大。仔細閱讀《新聞故事|嚴查超量藥品套醫保》，不難發現國家對醫療領域腐敗和作風問題的監管目標，已經下沉到基層醫療的“毛細血管”。

 

　　今年年初江蘇省灌南縣的一次醫保基金使用和監管專項監督檢查行動中，檢查人員發現了蹊蹺。

 

　　該縣某醫務室藥品“進銷存臺賬登記顯示近一年的時間里，阿莫西林膠囊進庫150盒，醫保刷卡卻顯示249盒；葡萄糖注射液進庫180瓶，醫保刷卡747瓶……

 

　　 “部分藥品的醫保刷卡使用量明顯高于庫存，明明藥庫沒有這么多的數量，怎么還能購買？”“多刷這么多藥量，而且不止一種藥品超量了，這會是誤操作？”

 

　　面對檢查人員的質問，陳某知道瞞不住了，便道出實情：因為醫務室工作需要經常加班，陳某就授意醫務人員多刷藥品數量來套取費用，用于發放加班費。

 

　　最終，該醫務室被暫停醫保基金結算6個月，并退回全部違規費用。因未能履行醫保基金監管責任，醫務室負責人陳某受到政務警告處分，衛生院院長劉某因未能履行審核職責受到政務警告處分。

 

　　這只是眾多醫療腐敗案件中的一個縮影。懲治腐敗，既要“拍蒼蠅”，更要“打老虎”。

 

　　兩年前，“安徽太和縣多家醫院騙保案”震驚全國，年住院九次、把醫保基金當“唐僧肉”的不法行為，撕開了醫療機構騙保亂象的遮羞布。

 

　　隨后，國家衛健委、公安部等九部門對外發布《2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》明確，嚴肅查處收取醫藥耗材企業回扣行為。

 

　　國家衛健委主任馬曉偉強調，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，鞏固醫藥流通領域糾風成效，堅決清理行業亂象。自此之后，一輪接一輪的醫療合規監管措施推向全國，并在多地查處重大違法違規案件：

 

　　2021年4月，海南省人民醫院違規使用的醫保資金約5400萬元；

 

　　2021年5月，遵義市第一人民醫院重復收費、多記費用、套餐式檢查、重復用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金約1558萬元；

 

　　2022年3月，重慶警方破獲以“住院治療不要錢”為由哄騙看病老人的重大騙取醫保基金案，抓獲犯罪嫌疑人7人，涉案金額500余萬元。

 

　　業內人士指出，長期以來醫藥衛生監管圍繞重點單位、重點科室，緊盯重點人群、關鍵崗位，醫療反腐整治違規行為的關鍵點聚焦在藥械遴選、私自采購、開單提成、過度使用、先使用后入庫、商業統方等違規違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯記等不合理使用耗材行為和過度使用、定向使用、無指征使用等不合理用藥行為。

 

　　由于醫保欺詐騙保具有普遍性、多發性的特點，一直以來都是醫藥產業監管的重要環節。

 

　　今年4月，“武漢同濟醫院騙保被罰5900萬”登上輿論熱搜，這是國家醫保局成立以來，其官方網站上唯一一例單獨通報案情的騙保案例，被業內人士認為國家吹響基金監管的號角。

 

　　國家醫保局基金監管司負責人此前公開表示，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何違法違規使用醫保基金的行為，損害的都是全體參保人的權益，醫保部門將以“零容忍”的態度嚴肅查處。

 

　　另據最新消息，全國統一的醫保信息平臺已經全面建立并將快速落地，全國統一的醫保信息平臺實現醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享。

 

　　市場人士分析指出，不論院內還是院外市場，只要在醫保支付體系內，一切數據將可以做到“有跡可循、有據可查”，這必將促使任何違法違規行為“無所遁形”。

 

　　除此之外，國家醫保局正在加速推進DRG/DIP醫保支付方式改革落地，這也是通過支付端嚴厲監控不合理醫療行為的有力武器。截止去年年底，全國已有30個DRG試點城市，71個城市啟動了DIP付費試點。

 

　　不難看出，在支付改革、醫保控費、帶量采購、合規監管等政策擊出組合拳之后，相關部門出臺的監管措施正在環環相扣，傳統簡單粗暴的營銷模式將很難再有生存空間。

 

 

　　隨著醫保合規監管趨嚴，與騙保行為同樣將遭到監管部門嚴打的還有帶金銷售模式。

 

　　帶金銷售是醫療領域長期存在的腐敗現象，為使自家的藥品或耗材能夠順利進院或產生更多增量，醫藥代表常以承諾回扣、送達禮金等方式，賄賂或買通相關負責人。

 

　　業界普遍認為，帶金銷售在擾亂正常醫藥購銷秩序的同時，也大幅增加了醫藥流通環節的費用，進而間接導致“看病難、看病貴”等民生問題的發生。

 

　　為遏制帶金銷售這一醫療領域的腐敗歪風，今年以來，國家衛健委、國家醫保局、中紀委等監管部門均曾發文點名，多措并舉打擊該灰色行為。

 

　　2月11日，國務院新聞辦公室舉行深化藥品和高值醫用耗材集中帶量采購改革進展國務院政策例行吹風會。國家醫療保障局副局長陳金甫在會上指出，將通過不斷完善措施，特別是將供應、質量、信用等相關因素納入集采規則，從體制機制上凈化醫藥流通的生態環境。

 

　　國家集采被業內視為解決藥品價格虛高、整治醫藥市場秩序的有效手段。截止目前，前五批六輪國采共納入化藥218個，加上第六批胰島素專項國采納入的6個采購組、81個產品，總共采購234種藥品，涉及金額占公立醫療機構年藥品采購總額的30%。陳金甫也在前述會議上明確指出，今年要有序進一步擴大集采范圍，隨著化學藥、中成藥、生物藥三大領域全覆蓋，沒有僥幸帶金銷售的生存空間。

 

　　在業內看來，隨著未來所有藥品都被相繼納入集采，原來的帶金銷售模式勢必走向消亡，醫療腐敗的利益鏈條勢必將被徹底斬斷。而在集采常態化、制度化進展下，DRG/DIP支付方式的深入改革也將對院內用藥體系加以重塑，藥品的價格水分將被充分擠干，醫藥購銷和醫療服務行為將愈加透明清晰。

 

　　也有觀點認為，帶金銷售與手握處方權的醫生收入較低這個底層核心體制難以改革息息相關。

 

　　值得注意的是，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組已在去年10月發布《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》。隨著政策落地，全國有望加快健全維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫療機構運行新機制，讓醫生回歸看病角色。

 

　　行業波瀾已經掀起，風朗氣清的醫藥流通生態不僅是業界的共同期待，也是大勢所趨，不能及時把握風險預警的企業終將被時代淘汰。