12月24日，湖南省醫保局發布《關于執行<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）>的通知》（下稱《通知》）。《通知》明確，自2022年1月1日起全省統一執行國家新版藥品目錄，也明確了該省消化期藥品的截止支付時間。

 

　　自12月3日國家醫保局公布2021年國家醫保藥品目錄調整結果以來，據不完全統計，廣東、浙江、新疆、四川等地已陸續發文明確新版醫保目錄執行時間。

 

 

　　《通知》指出，原調增的歸入“消化期內藥品部分”的藥品，按《關于2021年湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險消化期內藥品調整的通知》（湘醫保發〔2021〕28號）公布的2021年版品種及支付政策執行。按國家規定，消化期內藥品醫保支付至2022年6月30日止，到期后同步調出醫保藥品目錄支付范圍。

 

　　梳理發現，湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險“消化期內藥品部分”（2021年版）目前還有82個藥品，其中有62個西藥，20個中成藥。屆時，湖南省所有醫保增補品種將全部清空。

 

　　根據此前相關要求，2022年6月將是地方醫保目錄對增補品種清理的最后期限。據國家醫療保障局基金監管司司長黃華波介紹，國家醫保局規定省增補醫保藥品目錄按“442原則”，用3年的時間完成消化，今年是政策落地的第二年，明年一年時間將會全部消化省增補醫保藥品目錄品種，全國醫保藥品將很快完成全國統一目錄，未來耗材也將是全國統一目錄。

 

　　今年以來，各地也加速了對省級醫保增補品種的清退工作。6月30日，據吉林省醫保局發布的《關于做好我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄省增藥品2021年消化工作的通知》顯示，共有187個藥品被調出吉林省省增藥品目錄。

 

　　7月2日，河北省醫保局、人社廳發布關于調整《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年版）》的通知，安排了藥品消化調出的工作。通知顯示，297個藥品從6月30日起已經調出河北省地方醫保，最終的報銷時限放寬至12月31日。

 

　　8月3日，浙江省、貴州省發文，公布省增補醫保品種消化名單。浙江省明確，自2022年1月1日起，將118個藥品調出浙江省醫保目錄。貴州省明確，從2022年1月1日起，將339個藥品調出醫保目錄。

 

　　據統計，截至目前，河北、湖南、浙江、貴州、吉林、福建、重慶、黑龍江、天津、四川等多地已經落地執行地方增補目錄調出政策。據記者觀察，在眾多被清退的藥品中，中成藥、輔助與重點監控品種受到重點關注，其中不乏年收入超十億的獨家品種。

 

 

　　新版醫保目錄即將執行，與此同時，“雙通道”落地也在加速推進。據不完全統計，目前已有湖南、福建、廣東、江蘇、浙江、安徽、河南、河北、新疆、青海、湖北、江西、山西、內蒙古等十余個省（自治區）陸續發布“雙通道”政策。

 

　　順應醫保改革、醫藥分開、帶量采購的政策進展，“雙通道”政策緊隨而來，為解決“降價易、進院難”的問題提供解決方案，政策層面積極探索零售藥店統籌賬戶的支付關聯。

 

　　在此過程中，處方外流也受到越來越大的政策支持。為進一步推動新進藥品終端可及，天津市醫療保障局近日發布關于支持處方流轉醫保政策的通知，明確指出“處方流動所發生的藥品費用，由醫保經辦機構與提供調劑服務的定點零售藥店據實結算，納入接診醫療機構的醫保付費總額管理指標核算范圍，并優先使用接診醫療機構的醫保付費總額管理指標。”據悉，這是繼湖南、甘肅、山東之后，全國又一省份宣布正式推行處方外流新政。

 

　　有業內人士指出，醫保等政策改革一方面推動醫藥資源的合理分配和醫院處方外流，將醫保資金推向統籌管理并向符合條件的藥店開放。但同時，對于強化藥店管控體系、藥店醫保支付管理、倉儲物流、專業化服務等也提出了更高要求。

 

　　據米內網數據，2020年中國零售藥店實體藥店和（含藥品和非藥品）銷售額達5576億元，同比增長3.9%。醫保統籌支付逐漸向零售藥店放開，勢必利好院外零售終端的發展。隨著處方外流打通醫保支付，終端市場洗牌或將進一步提速。

 

 

 

　　各區醫保局，各定點醫藥機構，各有關單位：

 

　　為貫徹落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫保局令第1號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國家醫保局 人力資源社會保障部關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）>的通知》（醫保發〔2021〕50號）、《市醫保局 市衛生健康委 市財政局關于印發天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》（津醫保局發〔2021〕75號）等文件精神，現就支持處方流轉有關醫保政策通知如下：

 

　　一、參保人員使用《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍內的藥品發生的費用，由醫療保險統籌基金支付的，應當憑醫生處方或住院醫囑。

 

　　二、定點醫療機構為參保人員開具處方后，實時上傳至醫保信息系統，并由提供處方調劑服務的定點醫療機構或定點零售藥店藥師或執業藥師按規定進行審查。

 

　　三、處方流動所發生的藥品費用，由醫保經辦機構與提供調劑服務的定點零售藥店據實結算，納入接診醫療機構的醫保付費總額管理指標核算范圍，并優先使用接診醫療機構的醫保付費總額管理指標。

 

　　四、參保人員憑定點醫療機構開具的處方在定點零售藥店購藥發生的《藥品目錄》內藥品費用，按規定納入醫療保障基金支付范圍，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外配處方的定點醫療機構相關規定執行。憑定點醫療機構開具的處方在定點零售藥店購買《藥品目錄》外藥品費用，以及憑非定點醫療機構處方或自行到定點零售藥店購藥費用，按規定納入職工醫保個人賬戶支付范圍。

 

　　五、醫保經辦機構應按照醫保協議對定點醫療機構或定點零售藥店用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用。處方流動涉及藥品費用拒付的，醫保拒付主體與費用結算主體相一致。

 

　　六、完善協議考核標準，將處方流轉考核結果與履約保證金等醫保基金支付掛鉤。

 

　　七、定點醫療機構和定點零售藥店應落實醫保用藥管理政策，履行處方上傳、藥品配備、使用、支付、管理方面職責，配合醫保部門做好監督、管理，優化市場環境。