普惠險（即“惠民保”系列產品）于2020年出現爆發式發展。其中，特藥保障是“惠民保”的重要賣點，也是針對目錄外高額醫藥費用保障缺口的重要補充。

 

　　目前，我國基本醫療保險目錄之外的高額醫療費用仍是重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的巨大隱患，治療重特大疾病、慢性病的特效藥、創新藥等多在醫保目錄之外。普惠險的特藥保障突破了基本醫療保險“保基本”的限制，提供補充保障；與普通商業健康險相比，普惠險又能夠涵蓋老年人群、非健康人群，更具普適性。

 

　　本文從產品所包含的特藥種類、保障水平及保障效果三個方面總結市場上“惠民保”產品特藥保障的現狀。

 

　　據不完全統計，在已上線的126款“惠民保”產品中，共99款產品提供了特藥保障，占比接近八成。從保障組合上看，大體上可以將市面上的“惠民保”產品分為五大類（詳見圖1），其中“目錄內住院責任+特藥責任”的保障內容被大多數產品青睞。可以看出，特藥已經成為“惠民保”產品面向參保群體的重要保障。

 

 

 

 

　　 “惠民保”涵蓋特藥藥品數量大多在15～25種，平均值和中位值均為20種左右（詳見圖2）。

 

 

　　其中，“北京普惠健康保”和“樂城特藥險”保障藥品種類最多，共計100種，包括75種海外特藥和25種國內特藥。

 

　　此外，有11款產品包含的特藥種類超過了25種，7款產品的特藥種類超過30種。

 

 

　　通過對近百款保障特藥的“惠民保”產品進行分析后發現，普惠險所包含的特藥種類與產品的定價（籌資水平）基本不相關（表1隨機選取了不同價格區間的5款普惠險產品）。

 

 

　　同時，“惠民保”針對特藥責任的賠償限額和給付比例，與產品價格同樣相關性不強。

 

 

 

　　大部分“惠民保”產品都設置了百萬保額，但實際影響理賠效果的主要因素是賠付比例和免賠額。在賠付比例方面，九成以上的產品對于特藥責任給付70%及以上，超過半數產品將給付比例定為80%，還有極少數產品達到了100%的賠付比例。

 

　　普惠險通常不對醫保目錄內、外藥品的賠付比例區別設定，但也有產品進行責任細分。例如，蚌埠市“蚌惠保”針對目錄內和目錄外的特藥責任進行了給付比例的區分，其中目錄內特藥報銷100%，而目錄外則是80%的賠付比例。

 

 

　　在免賠額方面，不同于一般住院醫療責任2萬元左右免賠額的設置，半數左右的產品會對特藥責任實行“0免賠”。

 

　　另外，約四分之一的產品實行與其他保障內容共享免賠額的模式，即將特藥責任和一般住院醫療責任的免賠額打包在一起，以降低特藥的保障門檻。

 

 

　　除賠付比例和免賠額外，“對于有既往癥的患者是否可賠”也是衡量普惠險實際保障水平的重要標準，更是“惠民保”產品“普惠”意義上的保障效果與普通商業健康險的重要區別。

 

　　據不完全統計，目前共有80余款產品針對特藥的既往癥進行賠付限制：其中大部分產品對于患有既往癥的被保險人不進行特藥賠付，小部分產品降低了既往癥患者的賠付標準，例如珠海市“大愛無疆”等11款產品對于有無既往癥的群體進行了給付比例的區分（詳見表2）。

 

 

　　也有小部分產品對于特藥保障的賠付不設既往癥限制（即既往癥患者與無既往癥人群享受同等報銷比例）。此類產品主要具有以下特點：

 

　　1）產品價格較高。大部分產品都在百元及百元以上，超過了市面上絕大部分“惠民保”產品六七十元左右的平均水平。

 

　　2）賠付比例相對較低。除了“平安佛醫保”之外，其他針對特藥責任既往癥不做限制的產品給付比例均在80%以下，低于“惠民保”產品總體上80%左右賠付比例的中位水平。

 

　　3）政府參與程度較高。所有不將既往癥排除在特藥賠付之外的產品運作均有醫保局等政府相關部門的參與。其中，紹興市“越惠保”有醫保局、財政局、稅務局、銀保監分局4個政府部門作指導單位。

 

　　可以看出，放開特藥責任既往癥的賠付，需要在價格和賠付比例上作出相應調整以控制大額支出。而醫保局等相關部門的參與將有效地幫助產品運作主體防范患病人群的風險。

 

 

 

　　目前普惠險保障的特藥大多針對腫瘤，少部分藥品針對罕見病的治療。

 

　　據不完全統計，普惠險覆蓋率前十的特藥均為抗腫瘤藥。其中，百澤安（替雷利珠）、泰圣奇（阿替利珠）和則樂（尼拉帕利）是“惠民保”產品最青睞的三種藥品（詳見表3）。

 

 

　　目前“惠民保”產品所涵蓋的藥品適應癥以腫瘤為主具有一定的合理性和必要性。首先，這是基于癌癥患者基數大、治療費用高的現實需求。有研究顯示，2012-2014年，中國高發癌癥的患者平均治療費用已達9739美元（根據2014年平均匯率，折合約6萬人民幣），超過癌癥患者的全部年收入，約是中國當年城鎮居民年均可支配收入的2倍。同時，中國癌癥發病率也在不斷提高。據2020年世界衛生組織發布的官方數據，中國癌癥新發病例高達457萬，成為全球第一。中國的癌癥發病負擔與經濟負擔都十分嚴重，但治療和藥品使用的可及性卻不能與之配套。目前，通過國談方式進入社會基本醫療保險目錄的數量還非常有限，2020年更新的醫保藥品目錄中僅有52種抗癌藥。結合癌癥的發病率以及治療費用水平，多地選擇癌癥病種（適應癥）作為醫療保障擴圍的起點。

 

　　對于罕見病種而言，盡管治療罕見病的藥物同樣具有價格高昂的特點，但考慮到罕見病發病率極低、罕見病種數量大，在普惠險推廣初期，多數專家認為保障責任的覆蓋應該注重投保人的獲賠感。因此，在這一階段抗癌藥物將優先于罕見病藥物納入特藥目錄中。隨著普惠險的成熟，罕見病藥物及其他重疾藥物也可根據基金運行的實際情況陸續納入特藥目錄中。

 

 

　　大部分普惠險產品保障的藥品都在醫保目錄之外，部分產品只保障醫保目錄外的特藥以起到對于社保的補充作用。在普惠險覆蓋率前十的藥品中，有7種尚未進入醫保目錄。此處需要說明，“是否進醫保目錄”是根據2021年最新版的醫保目錄進行判定的。而絕大多數包含覆蓋率前十的另外3種已進入醫保目錄特藥的產品于2020年上市，開放投保時這些藥品尚不在醫保目錄內，屬當時的目錄外藥品。

 

 

　　目前“惠民保”產品包含的特藥種類基本都是已在國內上市的藥品，但也有個別產品納入了對尚未得到中國藥監局上市審批的海外藥品的保障。

 

　　海南借助自由貿易港建設的紅利首先推出了“海南自由貿易港博鰲樂城全球特藥險”（以下簡稱“樂城全球特藥險”）。該產品2020版首批藥品清單包含了49種國外特藥、21種國內醫保外特藥；2021版又對藥品清單進行了擴展，增至100種，包括75種海外特藥、25種國內醫保外特藥。在此基礎上，海南“惠瓊保”也納入了對于海外特藥的報銷，實行指定醫療機構、指定醫師、指定藥店的“三定”管理模式。

 

　　于2021年7月26日開放投保的“北京普惠健康保”亦將海外特藥納入保障范圍，預計包含75種海外特藥。這75種特藥與海南“樂城全球特藥險”的海外用藥范圍保持一致。

 

　　對于海外特藥的探索，或將成為市場下一階段的討論話題。