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青海醫保局宣布：醫療保險總額控費開始
9月1日晚，青海醫保局發布《青海省醫療保險總額付費管理暫行辦法》的通知，并要求省、市（州）醫保經辦機構按《辦法》規定，盡快核定2020年度醫保基金付費總額。該辦法自印發之日30日后執行，有效期2年。
通知明確，實行總額付費主要是為了激勵和引導各級醫療機構進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫保基金使用績效。
在醫保總額付費制度下，將通過持續開展打擊欺詐騙保專項行動，進一步降低藥品和醫用耗材虛高價格、降低檢查檢驗和大型設備治療費用，控制次均醫療費用不合理增長，逐步提高醫療服務價格，推進醫學、醫療、醫保、醫藥、醫院聯動改革系統集成，促進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。
此前，在國務院發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中，就提到，持續推進醫保支付方式改革，完善醫保基金總額預算辦法。
健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤，并鼓勵探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。
以收定支、總量控制
根據通知，總額付費管理，是指醫保部門對定點醫療機構年度發生的醫保基金支出，事先核定一個總額預算額度，簡稱“年度付費總額”，年終清算，結余留用、合理超支分擔。
根據通知，總額付費管理堅持“以收定支、總量控制、協商談判、激勵約束、規范透明”的原則。
醫保總額付費適用于城鎮職工和城鄉居民住院醫療費用結算。凡定點醫療機構連續三年住院醫療費用年均超過30萬元以上的，均實行總額付費管理。
同時為了穩步推進醫保總額付費制度，減輕定點醫療機構費用墊資壓力，醫保經辦機構在核定年度付費總額的同時，應設立周轉金預撥制度。以定點醫療機構上年度撥付統籌基金的月平均額為基數，每年年初向定點醫療機構預撥一個月的醫療周轉金，年底收回。
此外，還將按照“收支平衡、略有結余”的原則，預留不少于當年醫保基金收入的10%作為風險儲備金，用于當期不可預見的基金支出。同時，還應預留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫和手工報付等所需的基金。
不難看出，周轉金預撥制度和預留風險儲備金都是為了保證醫院正常的費用支出。
年度付費總額一經確認，不得調整
每年度根據定點醫療機構近三年住院人次及醫保基金支出情況，合理確定年度付費總額。
（一）分三級甲等、三級乙等、二級、一級及以下醫療機構級別，按綜合醫院、專科醫院類別，分級分類確定住院次均費用醫保支付標準，同級同類定點醫療機構按同一標準核定。
醫保支付標準計算辦法：
定點醫療機構住院次均費用醫保支付標準=同級同類醫療機構近三年住院醫保基金支出總量/三年住院總人次
（二）按住院次均費用醫保支付標準和上一年度住院人次計算年度付費總額。計算公式：
定點醫療機構年度付費總額=近三年同級同類醫療機構住院費用次均醫保支付標準×該醫療機構上一年度住院人次。
（三）對收治精神病、康復治療等長期住院患者的定點醫療機構，按床日付費標準核定總額付費額度。核定辦法：
床日付費標準=近三年住院醫保支付費用/前三年累計住院床日
床日付費總額=床日付費標準×前三年的平均住院天數
（四）定點醫療機構的總額付費指標，應按照職工醫保、城鄉居民醫保兩個險種的住院費用分別核定。
（五）對合理使用中選藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的，不因集中采購和使用藥品費用下降而減少總額付費指標。對執行我省特藥政策的國家談判藥品費用不納入總額控制范圍。
（六）各定點醫療機構的付費總額一經確定，應嚴格執行，年內不得調整。在年度執行中，遇到醫保政策重大調整、突發重大公共衛生事件等，以及暫停或解除醫保服務協議的，年終清算時可酌情核增或核減總額控費指標。
超支越多，醫院自付越多
通知規定，以年度付費總額為目標，綜合考慮住院人次、次均費用等增減變化因素，對定點醫療機構年內實際發生的醫保基金支出按照“結余留用、合理超支分擔”的辦法進行清算。
年終清算按以下程序進行：
（一）核定年度醫保基金支出。綜合考慮年內新增住院人次、特殊醫療費用等因素，核定年度醫保基金支出數。
醫保基金支出核定數=年度付費總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫療費用人次）×次均支付標準+特殊醫療費用
特殊醫療費用是指單次住院醫保基金支付達16萬以上的費用。
（二）兌現“結余留用，合理超支分擔”政策。年度醫保基金支出核定數與年度醫保基金實際發生額相比較，實際發生額小于支出核定數的，其差額部分作為結余全部留歸醫療機構；實際發生額大于支出核定數的，其差額部分視為超支，由醫保基金和醫療機構按一定比例承擔。超支部分分擔比例：
超支5%（含）的，由醫保基金和醫療機構按6：4的比例分擔；
超支5%-10%（含）的，由醫保基金和醫療機構按5：5的比例分擔；
超支10%以上的，由醫療機構全部承擔。
根據上述規則，醫療機構在年初醫保基金支出核定數的基礎上超支越多，醫院的自付就越多，這種累加式的處理機制將有力倒逼醫療機構控制費用支出。
醫保目錄使用、藥品采購均納入考核
通知還明確，在初次清算的基礎上，綜合考慮次均費用、醫保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫保基金。
1.住院次均費用與上一年度該定點醫療機構相比，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每提高1個百分點，按1‰予以扣減。
2.住院實際報付比與上一年度該定點醫療機構相比，每提高1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每降1個百分點，按1‰予以扣減。
3.醫保三個目錄使用率未達到80%的，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。
4.藥品（國家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫用耗材線上采購率低于100%的（使用后半年內未掛網的除外），每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。
年度清算總額=年度醫保基金支出核定數+醫保基金分擔額±激勵約束額-違規費用
應撥付數=年度清算總額-年初撥付周轉金-年度執行中已撥付數-集中帶量招采藥品（醫用耗材）款
也就是說，通過總額控制，醫保部門還要求了醫療機構針對醫保目錄的使用和藥品的采購滿足相應的要求，否則醫保部門也將減少年度付費的總額。
醫療費用異常，下達預警通知或約談
通知還規定了每月核撥的基金費用。
（一）每月核撥的基金不得突破總額付費月均額度。超過月均指標的部分，納入年終清算；
（二）定點醫療機構申報的醫療費用小于月均額度的，按申報的實際發生數核撥；
（三）每月核撥的基金應扣除當月查處的違規費用。
最后，各級醫保部門和委托承辦城鄉居民醫保經辦服務的商業保險機構應在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費總額指標（含周轉金），并報省醫保局備案。
同時，還會加強與定點醫療機構的協商談判、溝通協調，向有關定點醫療機構通報醫療費用結算情況，出現異常情況的，及時下達《總額付費指標執行情況預警通知書》，必要時進行工作約談。
國家推進醫保支付方式改革主要是為了發揮醫保戰略購買的作用，提高醫療服務的質量，降低醫保和患者的支出負擔。在推進醫保支付方式改革的過程中，總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等多元的醫保支付方式都是針對不同疾病、不同患者時的受鼓勵的醫保支付方式改革方向。
在總額付費之下，醫院也必將開始總額控費，屆時醫院內的診療、處方、用藥、檢查等也將受到聯動影響，而系列動作的目的自然是降低醫院的費用支出，并爭取獲得結余留用的醫保資金。
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