醫保基金監管改革一直是國家醫保局著力推動的“項目”。在醫保局成立不久之后，國家醫保局就進行了打擊騙保的專項行動，目前，也正與司法部等部委推動醫保基金監管立法。

 

　　7月9日夜間，國務院辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，文件指出受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。因而為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，經國務院同意，就推進醫保基金監管制度體系改革提出若干意見。

 

　　對于醫保基金的監管工作，此前無論是中央還是地方都有一些政策出臺。但此次國務院的指導意見，對一部分仍有爭議的內容做了規定。

 

　　首先，在對醫藥機構的懲戒上，此次文件指出建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。實際上，各地最兩年出臺的醫保基金監管辦法中已經有相關的政策和動作，并且已經有實施的先例。

 

　　例如，今年5月29日，安徽省淮南市醫保局對18家醫藥機構違規問題進行了處理。根據淮南市醫保局的消息，此次涉及違規的包括當地的腫瘤醫院、中醫院、社區衛生服務中心、藥店等機構，涉及違規金額近800萬元，其中朝陽醫院與新華醫院的違規金額最高，分別達到199.26萬元、191.26萬元。

 

　　國務院此次文件中提出，醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。“對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。”

 

　　但值得注意的是，此次處罰中只有部分醫院被處以暫停1-6個月的醫保結算服務等措施，一些規模相對較大的綜合性醫院并沒有被處以暫停醫保結算的服務。顯然，對于一些地方來說，大型綜合醫院如果暫停醫保結算，對于當地患者的就醫必然造成重大影響，因而在對醫藥機構施行動態管理和退出機制時，困難仍然巨大。

 

　　其次，指導意見也提出將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制，出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。

 

　　此前在司法部、醫保局的一次征求意見會議上，有專家提出對于違反條例的醫生、藥師是否可以采取更為嚴厲的措施，直至限制醫療服務活動、吊銷執業資格。對此現場產生了分歧，反對一方認為，這并非醫保局權限范圍之內，醫院、醫生主管部門為衛生部門，且吊銷執業資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認為，“自己的孩子自己管”可能導致治理效果欠佳。

 

　　對于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機制形成自我約束，醫院對于醫保基金的使用情況、效果進行一定程度的定期公示，對醫生和藥師的違規行為，則可納入信用評價體系，借此約束相關方面的行為。與會專家提出，對于違反規定、騙取醫保基金的行為也應當公示，負面信息的公示有助于形成更強的約束力。

 

　　國務院此次文件落實了上述措施，指出對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。此外，對于法律上的一些空白和歧義，文件指出嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任；綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

 

　　而對于醫保、衛生部門的權責與義務，上述文件也得以明確，醫保負責監管醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為，而衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。

 

　　而在監管手段上，文件要求建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。建立醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量也將參與醫保基金監管，并定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，加強內控。