近日，河北省醫療保障局發布了三個考核管理辦法：《河北省省本級醫療保障定點醫療機構考核管理辦法（試行）》、《河北省省本級醫療保障定點零售藥店考核管理辦法（試行）》、《河北省省本級醫療保障醫師考核管理辦法（試行）》。

 

　　為保障基金安全、規范河北省省本級醫藥機構考核管理工作，制定以下幾個通知。

 

 

　　據了解，定點醫療機構考核按年度進行，年度考核原則上應在次年3月底前結束。考核依據數據分析及日常檢查結果進行評分。

 

　　定點醫療機構考核滿分為100分，按考核標準進行扣分，扣完為止。主要包括線上考核、線下考核和管理考核。定點醫療機構考核得分=100-（線上扣分 * 70%+線下扣分*30%）-管理考核扣分。

 

　　最終年度考核結果與定點醫療機構預留保證金扣撥、醫保服務協議續簽、監管等級分類、定點退出相掛鉤。

 

　　1、與撥付預留保證金掛鉤。年度清算時，根據年度考核結果，確定保證金撥付金額。按照考核標準，考核得分≥90分的，返還全部保證金；80分≤考核得分< 90分的，扣除保證金的20% ；70分≤考核得分<80分的，扣除保證金的40 % ；60分≤考核得分< 70分的， 扣除保證金的60%；考核得分< 60分的，扣除全部保證金。年度考核被掛牌督辦的定點醫療機構，另行扣除保證金的10%。

 

　　2、與定點醫療機構協議續簽掛鉤。考核得分小于60分，暫停醫保服務3個月，限期整改，整改不到位的，不再續簽醫保服務協議。

 

　　3、對定點醫療機構實行分級管理，根據年度考核結果，確定定點醫療機構的監管等級，考核得分小于60分的為D級，列入飛檢對象，實行多頻次、多方式監管。

 

 

　　考核辦法要求醫生應熟悉并遵守醫保相關政策及管理規定，履行以下職責；

 

　　遵循因病施治原則，依據相關疾病診療規范、用藥指南及臨床路徑合理檢查、合理治療、合理用藥、為參保人提供優質、安全、便捷的醫療服務。

 

　　優先選用國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目，優先選用集中采購目錄內藥品、耗材；嚴格執行國家和省醫保目錄內藥品、耗材、診療項目的支付范圍和支付標準等。

 

　　監控稽核中心通過日常管理、智能監控、專項檢查和投訴舉報等途徑，按照《河北省省本級醫療保障醫師考核標準》對醫生進行全面考核。

 

　　其中，醫保醫生考核按自然年度進行，實行扣分制。根據考核結果給予以下處理：

 

　　累計扣分1-2分的，警告、限期整改；

 

　　累計扣分3-5分的，約談、限期整改；

 

　　累計扣分6-10分的，暫停醫保處方權3個月；

 

　　累計扣分11-20分的，暫停醫保處方權6個月；

 

　　累計扣分21分及以上的，視情節嚴重程度，暫停醫保處方權1-5年。

 

　　此外，對醫生的違規和處理結果，監控稽核中心書面通知其所在定點醫療機構或在河北省醫療保障局官方網站予以公布。并且建立醫生誠信機制，將醫生的違規和處理結果等情況計入誠信檔案，一個考核年度內嚴重違規（一次性扣10分）或其他違規3項以上的列入“重點監控名單”，實行重點跟蹤管理。

 

 

　　其中，大處方、查藥費等醫保控費的措施，是對醫療機構和醫生考核的重點。

 

　　河北省對定點醫療機構的線下考核標準中，包括未嚴格執行處方管理規定執行開藥量、檢查、檢驗規定，用藥、檢查、治療與醫囑不符的；提供過度醫療的；搭車開藥、檢查、治療的；超出執業許可證批準的診療科目執業的在內的違規行為，醫療機構每項扣 2 分。

 

　　此外，未嚴格執行國家、省藥品、耗材價格政策和診療項目收費規定的；不執行 4+7 招采價格的；每年度備案采購的藥品金額占比不符合規定范圍；超標準收費、分解收費及重復收費的。每項扣1分。

 

　　而落在醫生層面的考核，則更為偏重藥品處方和用藥規范：

 

　　醫生出現未根據病情診治需要，存在過度或超范圍使用藥品、耗材、診療項目等違規診療行為，且存在主觀故意或不按要求限期改正的，扣10分。

 

　　因為醫療費用指標異常被掛牌督辦的，有搭車開藥、搭車檢查等違規行為的；規避使用集中采購目錄內藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購價藥品、耗材或選擇使用超最低采購價2倍以上藥品、耗材的，扣5分。

 

　　引導參保人到指定藥店購買相關藥品、耗材的；在有選擇的情況下，選擇價格相對較高的藥品、耗材的。

 

　　考核標準顯示，如果醫生累計扣分21分及以上的，直接暫停醫保處方權1-5年。

 

　　事實上，作為醫藥大省，河北省在醫保控費方面的步子一直都邁得很大、很堅定。

 

　　4月23日，河北省醫保局《關于建立定點醫藥機構醫療費用指標異常增長預警提醒制度的通知》。省醫保局通過河北省醫療監管大數據分析系統，對醫療費用的各項指標進行實時監控，相關指標包括醫用總費用是否同比或環比超過150%；同一通用名藥品只采購價格高的、不采購價值低的；藥品（同通用名同規格）、醫用耗材采購或結算價格較高的。

 

　　一周之后，河北省就對省內幾家知名的大三甲醫院下發問詢函。

 

　　河北直接將省內所有的醫藥機構（各級醫院+定點零售藥店）納入監控，對藥品使用和疾病防治具體數據進行監測，并且有效通過大數據智能監控的方式監管；再結合醫療機構和醫生每年的重頭戲——年度考核，將會對一批占用過多醫保資金的?神藥?帶來銷量的沖擊。

 

　　而河北省本身是醫藥大省的同時，又有京津冀聯動效應，未來或會影響一大批藥品的市場銷量。