醫療改革是我國大健康行業近十幾年的高頻詞匯。由于藥品零加成、國家集采、醫保目錄談判頻率提高等一系列直接影響到制造行業切實利益的政策出臺并落地，很多行業人士感嘆“錢不好掙了”。近5年來，醫改政策甚至已經成為行業發展的風向標。

 

　　不少媒體驚呼：醫療改革已經進入深水區！

 

　　然而，醫療改革可能還遠未到結束的時候，離所謂的“深水區”還很遠——醫療改革的攻堅戰還沒開始。

 

 

　　從大健康行業產業鏈的角度看，公立醫院是產業鏈的終端，而最重要的是它是整個產業鏈終端支付途徑的最重要一環。因此，公立醫院端的變革才是整個大健康行業的核心，它的變革對整個產業鏈的傳導作用是極其巨大的——醫院端藥品零加成帶來的處方藥外流是多年來零售藥店的期望所在、醫院端采購集中至國家集采對仿制藥行業的巨大震動均能體現公立醫院在行業中的核心地位。由于公立醫院在我國醫療服務體系中的強勢地位及與我國醫保的強綁定，公立醫院在大健康產業中的核心地位在我國的醫療體制中尤其明顯。因此，以公立醫院為代表的醫療服務行業的變革才是醫療改革的核心。

 

　　然而，現階段我國的醫改政策大部分集中在上游與中游，而對公立醫院的改革落地依然集中在藥占比等寥寥幾個政策上，醫院體制改革、醫生數量不足、分級診療制度落地等核心問題的解決依然停留在文件上。

 

　　圖表1：大健康產業鏈的部分醫改政策

　　數據來源：公開信息、中康產業資本研究中心

 

 

　　醫藥、醫保、醫療的聯動與變革基本涵蓋大健康行業的方方面面，“三醫聯動”是醫療改革的核心。

 

　　醫藥方面的變革是現階段改革的重點。仿制藥一致性評價、國家集采、降低醫院端的藥占比、創新藥優先審評、醫保目錄的談判頻率明顯加快等一系列政策的落地指引著我國醫藥行業朝著惠及廣大患者的健康、長遠發展之路。

 

　　而醫保的改革雖然牽涉面極廣，但也開始發力。在全民范圍中普及醫保已經基本完成，結構性優化已經開始：國家醫療保障局、財政部2019年5月發布《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，明確將于2020年底前取消城鄉居民基本醫療保險個人（家庭）賬戶。而圍繞職工醫保個人賬戶改革或取消也進入討論之中。

 

　　“三醫聯動”的最后一個角色，醫療的改革卻遲遲難以落地。民營公立醫院的去行政化遠遠落后于國企、科研院所等事業單位，分級診療的落地遠未能達到預期導致看病難的問題無法解決。

 

　　問題最嚴重的地方在于我國醫護人員的待遇等問題引起的醫護人員短缺。

 

　　我國醫護人員缺乏的問題集中在總體不足與分布不均兩方面。2018年，我國每千人口醫師數為2.59人，而德國的平均數是4.98，經合組織（OECD）的平均數是3.99。更重要的是，醫生集中在北京、上海、廣州等大型城市的三甲醫院，高級專家的集中性更為明顯，而農村每千人口醫師數為1.8人，僅為城市的45%。兒科、急診、精神科等專業的醫師數量缺乏現象及其嚴重，存在學科短板。

 

　　更讓人憂心的是，公共衛生醫師數量呈逐年減少趨勢，人才隊伍薄弱，未來的形勢可能更為嚴峻。而這其中的原因主要有待遇下降、學習規培時間長、醫患關系緊張等因素。

 

　　體制內的醫生們在醫院內的收入很大部分來自藥企的灰色收入。隨著藥品加成取消，國家集采帶來的仿制藥大幅降價，醫務人員的薪酬待遇問題開始顯現。另外，一個醫學生的培養需要5年本科+3年碩士+3年規培，這對年青人是一個極大的考驗。最后，近幾年來醫患關系緊張甚至給醫務人員帶來人身安全的威脅，許多醫學生認為醫生這份職業的“性價比”較低。

 

　　相比于行業的上游制造商、中游流通商，下游公立醫院及其醫護人員的改革涉及范圍廣、影響力大，且利益協調難度大，這才是醫療改革的“深水區”。但是，如果沒有醫護人員，大健康行業談何發展？醫療改革沒有針對醫護人才的持續供應問題，何談進入“深水區”？

 

 

　　其實，提高醫護人員的待遇、保護醫務人員安全已經成為社會共識。

 

　　目前福建三明、重慶、山西等省份的2800多家試點醫院已經開始對醫生薪酬制度改革做出探索，出現“超額績效不封頂”、“年薪制”等模式。2019年6月，《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》得以頒布，明確提出要制定公立醫院薪酬制度改革的指導性文件，落實“兩個允許”，保障醫務人員待遇。

 

　　公立醫院運行機制和補償機制改革，需要將醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉變為服務收費和政府補助兩個渠道。主要是提高醫療服務的價格及國家集采帶來的費用補償。但是，前者的總量寥寥且執行困難，后者還沒有大規模推廣，而中央財政所節省的資金還不能在未來一年給予足夠的款項到各地公立醫院。

 

　　針對醫患緊張導致醫務人員安全保障問題，2019年12月，十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《基本醫療衛生與健康促進法》，作出明確規定：擾亂醫療衛生機構執業場所秩序，威脅、危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴的，都要受到法律懲處，構成犯罪的，依法追究刑事責任。然而，事后懲罰對醫務人員安全感的提高起到實質性作用。

 

　　醫院處于我國大健康行業的核心位置，而醫護人員是核心中的核心，醫改的成敗關鍵在于公立醫院的體制改革，在于醫護人員團隊“質”與“量”的提高。做不到這一點，現在談醫改進入深水區，還早。