4008-766-761
上半年超9000億 醫藥三大終端六大市場未來怎么走？
根據米內網數據，今年上半年我國醫藥市場9087億元規模分為三個終端，即公立醫院終端、零售藥店終端和公立基層醫療終端（未包含民營醫院、私人診所、村衛生室市場）。從數據看，第一終端的快速增長得到基本遏制，10年來權重比例呈緩慢下降，第二、三終端穩中有升，相信國家在醫藥控費、可預期增長管理方面會達到預期效果。
第一終端
引領市場
據中國衛生年鑒統計，至2018年末，我國醫院按等級分：三級醫院1192家（三甲醫院722家）、二級醫院6780家、一級醫院4989家、未評定等級醫院6751家。2019年上半年，城市公立醫院市場銷售額4446億元，占48.9%的銷售額，依然是銷售費用主體。
二級醫院費用增長快
今年以來，有關部門大力控制藥費增長過猛的主要管轄區域就是三級醫院，未來控費的力度絕不會降低。然而，這些公立醫院，尤其大城市的三甲醫院是醫學人才匯集的高地。有數據表明，我國約80%的大病和疑難雜癥都在以上醫院解決，部分醫療技術已達世界領先地位。
為了解決“看病難”問題，國家相繼出臺不少政策，可謂力度不小，如基藥目錄比例（基層醫院使用比例高）、國家投資基層醫院（重點是社區醫院）、基層醫院醫保報銷比例更高（醫保政策）、分級診療制度，但從醫保局最近公布的數據來看，三甲醫院“虹吸”基層醫院病人的趨勢還在加劇。
然而，根據米內網數據，2019年上半年，二級醫院的醫藥費用增長超過三級醫院，為什么？衛健委統計數據顯示，2018年全國1827個縣（縣級市）共設有縣級醫院15,474所，縣級醫院的年平均就診人次僅為7.69萬。中國的縣級醫院發展極不平衡。東部發達地區的縣級醫院已基本被所在地的三甲醫院納入其集團旗下，成為分院或直接收購。
最近，已有國際制藥巨頭在縣級醫院市場布局，未來一些過專利期的外資或合資藥，以及國內一些大型制藥集團的產品在二級醫院的競爭可能會加劇。
三甲公立醫院地位難撼
必須指出：二級醫院不是國家政策管理的真空地帶，未來縣域醫共體政策將形成新的管理模式。6月25日，浙江發布通知，以縣域醫共體為單位將統一藥品耗材的采購和支付，取消醫共體內成員單位（基層醫療機構）的采購和支付權限，7月1日起開始過渡，12月1日正式實施，這是醫共體藥品及器械采購政策歷史性的跨越，未來具體落地實施的過程值得藥品供應鏈相關企業研究。
此外，衛健委醫政處最近公布新計劃，將提升500家中國縣級綜合醫院和500家縣級中醫醫院（二甲醫院）為三級醫院，這將對廣大西部地區的醫療資源合理布局起到關鍵作用。
因此，未來第一終端仍將保持至少2/3的市場份額，市場引領者依然是跨國制藥公司，跨國公司已經對產品布局和營銷策略進行全新調整，或在中國同步上市專利新產品；或整體打包出售逐步走入產品衰退期的產品，“騰籠換鳥”重新布局。阿斯利康、羅氏、施貴寶等多個國際制藥巨頭今年上半年在華業績，如產品市場增長遠遠領先于本土企業，依然達到2位數以上增長。
隨著國家一系列政策落地，如一致性評價后的“4+7”帶量采購乃至擴面，30個城市DRGs實施，受影響的依然是本土企業而非跨國公司。本土企業必須跟上國際步伐走研發之路，否則就只能靠生產微利仿制品生存。
預測未來，跨國公司相對高價的專利藥將對沖本土企業仿制藥進一步下降的空間，保持第一終端的增長。據筆者了解，眾多跨國制藥公司也做好了準備，順應談判入市、以價換量的要求。因此，三甲公立醫院藥品的市場地位很難撼動。
第二終端
加劇細化
近10年，從大量資本跑馬圈地，到目前的理性市場細分，第二終端細分衍生出四大功能板塊：單體藥店、連鎖藥店、DTP藥房、電商網店。電商藥店的增長為40.6%，在所有板塊增長中最快，今年將突破百億元規模。
醫藥電商壁壘仍存
據財新智庫8月4日報道，目前醫藥互聯網零售發展最為迅速，2012-2018年復合增長率高達89.3%。2018年行業規模達661億元（含非藥品部分），增速約為50%，其中，藥品已接近百億元規模。醫藥電商市場在目前的政策法規體系下，逐步進入相對平穩的階段。
當前，醫藥電商最主要的網絡銷售平臺是天貓、京東這幾家，占整體銷售額的70%～80%。2012年，天貓醫藥館正式上線，搭建起醫藥電商的標準化模板。
2012-2015年，我國共誕生345家網上藥店，數量增速較快，但大部分藥店沒有成熟的商業模式，還在不斷探索盈利模式。我國醫藥電商尚處于成長期。2016年后，醫藥電商企業已經形成以1藥網、健客、阿里健康大藥房、京東大藥房為代表的成型商業模式。
由于藥品是特殊的商品，銷售的同時需要高度專業化的售前及售后服務。從國家嚴格牌照發放的準入限制、線上專業化的藥師服務到醫保支付覆蓋和準入等，對電商都是重大的壁壘。同時，媒體屢有少數不良電商銷售假藥的報道，老百姓對電商銷售藥品也有較大的心理陰影。
DTP藥房定位狹窄
實體藥店含DTP藥房、單體和連鎖藥房。我國幾大醫藥配送公司，如國藥、華潤、康德樂等旗下都有專業化、規模化的連鎖DTP藥房。但據筆者觀察，我國現有DTP藥房絕大部分針對高價特殊藥品，如腫瘤治療藥品、罕見病用藥等。
這些藥品往往具有2個特點：首先基本是自費藥品，留給流通渠道，特別是DTP藥房的利潤極其有限。其次，相對于OTC產品，DTP藥店所服務的人群、疾病具有復雜性和特殊性（可能還不能是針劑），涉及的藥事服務要求更高。
這些藥品的特點，站在患者和藥房的角度看，客觀上都存在難點和痛點。目前DTP藥房的功能定位成了非醫保藥物的院外藥房。另外，DTP藥房顧名思義就是直接面對患者，但國內DTP藥房定位的初衷及服務軟件和國外真正意義上的DTP藥房相距甚遠。
由于一致性評價問題，有些本地企業將銷售從第一終端轉移至第二終端，于是出現部分第二終端的藥價比第一終端貴的現象。但藥店如能提供更多服務，常規藥價格比醫院略高但更省時方便，老百姓是可以接受的，這也是DTP藥店的發展方向。畢竟對于常見病和多發病，老百姓“久病成良醫”，具備選購普通藥物的基本常識。
讓藥店有利可圖
然而，藥店所能提供的藥學服務依然短缺。據報道，截至2019年6月底，配備執業藥師的社會藥店數量為34.47萬家，而社會藥店的總數為49.47萬家，配備執業藥師的社會藥店占比僅69.7%。其中，還有很多“掛證”的情況。
目前，我國藥店的利潤不能支撐執業或專業藥師薪資也是事實。筆者認為，加拿大的醫保經驗值得借鑒：對于非住院的小毛病，僅報銷醫生掛號費和檢驗費用，藥費必須全自費。反之，如果病重需住院，在院的所有費用包含藥費均可報銷，甚至包括院內的膳食費用。加拿大在店執業藥師需要大學本科以上學歷，收入完全是中產階級水平。
綜上所述，第二終端加強軟件建設，并隨著醫保結算許可覆蓋增加，做好和第一終端產品差異化經營補缺，增加常見病、多見病所需的普藥，未來增速依然將快于第一終端。數據顯示，2016-2018年，第二終端的增長幅度雖然下降，但依然高于第一終端的增長。我國未來不管以何種形式將醫和藥分開，藥店不賺錢畢竟不符合世界潮流。
第三終端
動力十足
近10年來，第三終端增長最快，明年接近1000億元規模已沒有大懸念。第三終端以治療常見病、多發病、慢性病的普藥銷售為主，但發達地區和欠發達地區、城市和農村的差距非常大。這個差距不僅表現在建筑結構良莠和醫療設備等硬件方面，還包括醫護人員的資質和培訓，如上海的社區醫生學歷至少大專以上，研究生學歷也不在少數。且醫院的用藥政策監管也不盡相同，發達地區納入招標采購，不存在監管空白點。
目前，部分本土企業的競爭已經滲透第三終端，但存在商業配送、用藥體量小、遠離中心城市地區醫療人員治療理念落后、營銷推廣成本高昂等問題。而發達地區的公立基層醫院，尤其是大城市的基層醫院經過幾年改造升級已經徹底改變了原來“平房、板凳、一張報”的落后硬件。
8月13日，衛健委醫政醫管局公布將在115個城市成立醫聯體計劃。上海已先行一步，如上海仁濟醫院在長三角率先成立跨省醫聯體，將仁濟醫院的優質醫療技術輸出下放到鄰近二三線城市，未來基層醫院的硬件升級和醫療技術的向下充實，這“一升一降”將是醫療分診的技術保障。加之，國家合并中央和地方醫保目錄，縮小了用藥的地域差異，不難看出國家醫改政策強度和配套力度的統一和落地。
然而，第三終端也不是單純的“藍海”。如果沒有從根本上“以解決基層患者的常見病、多發病為生產、研發和營銷的目標”，生產高質量并符合第三終端需求特點的藥品，還誤認為第三終端監管少，有政策空白點或盲區，用以前的老套路搞營銷依然是死路一條。
背景
產業需求基本面長期利好
2019年是我國40年改革開放走向縱深、深耕的新起點。醫療領域的改革被認為是改革最困難的領域，因此醫藥市場變化可看作醫療改革成敗的晴雨表。
40年來，中國醫藥市場規模成為世界第二，明年超過2萬億元人民幣的市場規模已是大概率事件，這里還未計算工業及原料藥出口2個端口。
從增速看，本世紀的第二個十年，終端市場也幾乎翻了一番，但規模增速過快，對國家醫保支出承載是一個嚴峻的挑戰。回顧近幾年增速，今年上半年是近10年來最低，幾乎接近我國今年GDP的預計值。這是國家各項政策管理逐步到位的體現，表達了管理層要使藥物回歸真正臨床治療需求的決心。
分析中國三大終端的市場規模，要先看市場基本面。人口老齡化、城鎮化、生活快節奏化、疾病譜呈現慢性病化成為未來醫療需求的導向。慢性病、腫瘤是威脅我國各層次居民健康的頭號殺手。據國家人口統計部門的數據，我國人口城鎮化已達50%以上，東部發達地區更高，已初步形成幾大城市群的趨勢。隨著這“四個化”的擴大，心血管、腫瘤、老年退型性疾病等慢性疾病的比例還在增長。
生活節奏加快、生活西方化等對年輕人的影響較大，以高血壓為例，2015年18歲以上患病非常多見。腫瘤發病率盡管和西方國家相比不算太高，但中國人口基數巨大，絕對數量是世界第一。
可以預測，未來老年人口進一步增加、壽命延長，慢性病和腫瘤依然是藥品需求的基本構成。隨著醫療科學技術的進步和發展，越來越多的腫瘤會成為帶瘤生存的慢性病。如我國早期乳腺癌的5年生存率在東部發達地區已達80%以上。因此，我國醫藥產業需求的基本面將在未來長時間利好，醫療健康產業中的生物制藥產業將成為未來10年我國經濟發展的支柱產業之一。
從醫保覆蓋面看，20年前，除城市有工作或有工作退休人口外，非城鎮戶口人群基本沒有醫保。筆者查閱中國衛生年鑒發現，過去10年，我國完成了城鎮居民基本醫保、城鎮職工基本醫保、新農合醫保的全方位覆蓋，受惠人口達95%以上。近年來，又補充了大病醫保，基本完成了醫保人群覆蓋達95%的宏偉目標。從這個意義上講，中國完成了解放后最大的國民健康福利計劃。
點評
三大終端各具亮點
對部分企業而言，2019年的醫療市場被戲稱為是過去10年最差的一年，但同時被認為是未來10年最好的一年。
中國是制藥大國，但絕不是制藥強國，從近2萬億元規模的市場看，中國本地藥企在過去10年還沒有真正意義上的基于公認重大基礎醫學理論突破的一類新藥上市，藥物研發能力和研發創新的環境都不及韓國和日本。仿制藥也才剛開始一致性評價。中國低水平的大量重復仿制是市場惡性競爭的深層原因，但“以藥補醫”也許是這一切的根源。
第一終端依然是國家重點控制藥費增長過快的核心終端。國家要把醫藥增速過快、過度用藥、濫用藥，以此進行利益側支循環輸送等問題逐步取締。國際制藥巨頭逐步摒棄了在中國實現專利過期藥剩余價值的意圖。全球新藥在中國同步上市是未來外企在中國的生存之道，這也將是第一終端的增長亮點，同時價格談判制度，藥品專利過期后價格回歸仿制品價格是保持第一終端藥費合理增長的關鍵，而醫改政策會在更好的落地性、配套性方面加大力度。
第二終端將繼續分化重組，理性回歸，朝著方便、補缺的方向發展，市場一定會孕育出更好的服務和盈利模式下的細分或分化。
第三終端未必是“藍海”，未來競爭將加劇，目前依然存在單體醫療機構體量小、商業配送難、營銷費用大幾個瓶頸。醫聯體將是第三終端基層醫院快速發展的方向
公眾號